Kostenerstattung - was heißt das?

Als Mitglied der Gesetzlichen Krankenkassen stehen Ihnen gem. § 12 SGB V ausreichende, zweckmäßige, wirtschaftliche und das Maß des Notwendigen nicht überschreitende Krankenversicherungsleistungen zur Verfügung (§ 12 SGB V ).

Wenn Sie diese in Anspruch nehmen, etwa beim Arzt oder Zahnarzt, legen Sie dort nun Ihre Chip-Karte vor. Damit ist die finanzielle Seite für Sie erledigt. Außer den gesetzlichen Eigenanteilen und der Praxisgebühr tragen Sie keine Kosten.

Häufig bleibt Ihnen aber das ungute Gefühl, dass eine Privatbehandlung besser gewesen wäre.

Alternativ können Sie aber auch die Privatbehandlung wählen. Das bedeutet: Sie erhalten zunächst beginnend mit der Terminvereinbarung eine Behandlung, die sich nicht den vom Gesetzgeber gewollten Reglementierungen unterordnen wird, sondern als optimale Medizin bezeichnet werden kann - eben eine Privatbehandlung. Nach erbrachter Leistung erhalten Sie vom Arzt oder Zahnarzt eine Privatrechnung, die Sie selbst bei Ihrer Krankenkasse einreichen.

Sie entscheiden: vollständig oder ambulant

Bei der Teilnahme am Kostenerstattungsverfahren haben Sie mehrere Möglichkeiten: Sie können sich für die Kostenerstattung für alle Krankenkassenleistungen entscheiden. Das schließt zum Beispiel Krankenhausbehandlungen ein.

Alternativ können Sie Ihre Wahl auch auf ambulante und /oder zahnärztliche Leistungen beschränken. Dazu gehört auch die Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln. Dieser Weg ist für die meisten Versicherten die sinnvollste Variante.

In der zahnärztlichen Versorgung sollte Ihr Zahnstatus den Ausschlag für oder gegen die Wahl der Kostenerstattung geben. Bei einem guten Zahnstatus ist nach unserer Sicht die Wahl der Kostenerstattung nicht zwingend.

Wer kann teilnehmen?

Jeder Versicherte kann das Kostenerstattungsverfahren wählen. Der/ die Hauptversicherte kann dabei auch entscheiden, welche mitversicherten Angehörigen ebenfalls an diesem Verfahren teilnehmen sollen und welche nicht.

Wie wählen Sie die Kostenerstattung?

Die Wahl muss der Krankenkasse angezeigt werden. Sinnvoll ist eine schriftliche Anzeige. Die Kostenerstattung beginnt dann satzungsgemäß und ist meistens ein Jahr bindend. Nach Ablauf der Mindestdauer können Sie Ihre Teilnahme an der Kostenerstattung mit einer in der Satzung Ihrer Kasse festgelegten Frist widerrufen und zum Sachleistungsverfahren zurückkehren.

Welche Rechnungen können Sie einreichen?

Es werden grundsätzlich Originalrechnungen von zugelassenen Leistungserbringern berücksichtigt. Das sind die Vertragspartner der Krankenkassen (Kassenärzte, keine Privatärzte ). Allerdings sieht das SGB V Ausnahmeregelungen vor, die wir Ihnen bei Bedarf gern erläutern.

Erstattungsfähig sind Leistungen, die zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung gehören.

Welchen Umfang hat die Erstattung?

Wird eine Privatrechnung zur Kostenerstattung eingereicht, dann erstattet die Krankenkasse den Betrag, der bei einer Kassenbehandlung unter den vorgegebenen Wirtschaftlichkeitsprüfungen und bestehenden Rationierungsverfahren übernommen worden wäre, abzüglich des gesetzlichen Eigenanteils, der Praxisgebühr und eines Abschlages für die nicht an Ihnen vollzogene Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Es bleiben also Restkosten über, die Sie entweder selber tragen müssen oder sich dafür eine Zusatzversicherung kaufen sollten.

Wie erfolgt die Erstattung?

Der Erstattungsbetrag wird kostenfrei auf das Konto des Versicherten überwiesen.

Welchen Vorteil hat das Kostenerstattungsverfahren?

1. Im Krankheitsfall erhalten Sie eine Versorgung, die dem Niveau eines Privatpatienten entspricht.
2. Gesetzliche Regelungen wie Budgets, Verordnungsrichtlinien, Wirtschaftlichkeitsprüfungen finden bei Ihrer Behandlung keine Anwendung
3. Sie haben Transparenz über die erbrachten Leistungen und deren (privatärztlichen) Kosten.

Wünschen Sie zu diesem Thema ein persönliches Beratungsgespräch? Dann stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.

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Welchen Nachteil hat das Kostenerstattungsverfahren?

Im Krankheitsfall rechnen Sie selber mit Ihrer Krankenkasse ab. Diesen Arbeitsaufwand leisten alle Privatpatienten.

Für die Restkosten, die Ihnen im Falle einer Privatbehandlung bleiben, sollten Sie eine Zusatzversicherung kaufen, wie Sie das aus dem Krankenhausbereich vermutlich schon kennen.

Was können wir für Sie tun ?

Wir bieten Ihnen eine umfassende Beratung zum Thema Kostenerstattung.

Wir beraten Sie für den Umgang mit Ihrer Kasse, Ihrem Arzt und geben Ihnen Hinweise für die Wahl einer Zusatzversicherung.

Wir empfehlen Ihnen Versicherungsmakler, die das Thema beherrschen und Ihnen einen vollständigen Marktüberblick verschaffen.