Kostenerstattung - was heißt das?

Dem Mitglied der Gesetzlichen Krankenkassen stehen gem. § 12 SGB V ausreichende, zweckmäßige, wirtschaftliche und das Maß des Notwendigen nicht überschreitende Gesundheitsleistungen zur Verfügung (§ 12 SGB V ).

Wenn diese in Anspruch genommen werden, etwa beim Arzt oder Zahnarzt, legen Patienten dort nun Ihre Chip-Karte vor. Es beginnt der Irrsinn EBM/BEMA, Punktwertverfall, § 12 SGB V, Prüfungen nach § 84 SGB V in Verbindung mit § 106 SGB V und Vorgänge wie Praxisgebühr oder ähnlicher Verwaltungsaufwand.

Alternativ können Patienten aber auch die Kostenerstattung wählen. Das bedeutet: Sie behandeln beginnend mit der Terminvereinbarung einen Privatpatienten. Nach erbrachter Leistung erstellen Sie eine Privatrechnung, die den Gesetzen der GOÄ/GOZ folgt, einschließlich der vorgesehenen Liquidationsregelungen. Der Patient wird Ihr Vertragspartner, nicht mehr der der KV und der Kassen.

Die Entscheidung : vollständig oder ambulant

Bei der Teilnahme am Kostenerstattungsverfahren gibt es ab dem 01.04.2007 unterschiedliche Möglichkeiten: Man kann sich für die Kostenerstattung für alle Krankenkassenleistungen entscheiden. Das schließt Krankenhausbehandlungen ein. Das ist für die meisten Patienten nicht empfehlenswert.

Alternativ kann man die Wahl auf ambulante und/oder zahnärztliche Leistungen beschränken. Das schließt die Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln mit ein. Für eine optimale Behandlung ist das die sinnvollste Lösung.

Wer kann teilnehmen?

Jeder Versicherte kann das Kostenerstattungsverfahren wählen.

Der/ Die Hauptversicherte kann dabei auch entscheiden, welche mitversicherten Angehörigen ebenfalls an diesem Verfahren teilnehmen sollen und welche nicht.

Wie wählt der Versicherte die Kostenerstattung?

Die Wahl muss der Krankenkasse angezeigt werden. Sinnvoll ist eine schriftliche Anzeige.

Die Kostenerstattung beginnt dann satzungsgemäß und ist für meistens für ein Jahr bindend. Nach Ablauf der Mindestdauer kann man die Teilnahme an der Kostenerstattung mit einer in der Satzung der jeweiligen Kasse festgelegten Frist widerrufen und kehrt damit zum Sachleistungsverfahren zurück.

Welche Rechnungen können eingereicht werden?

Es werden grundsätzlich Originalrechnungen von zugelassenen Leistungserbringern berücksichtigt. (Hiervon sieht das SGB V auch Ausnahmen vor). Das sind die Vertragspartner der Krankenkassen (Kassenärzte, keine Privatärzte „ Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden „ ).

Erstattungsfähig sind Leistungen, die zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung gehören.

Welchen Umfang hat die Erstattung?

Wird eine Privatrechnung zur Kostenerstattung eingereicht, dann erstattet die Krankenkasse den Betrag, der im Wege einer Abrechnung gem. EBM in Verbindung mit dem zugehörigen HVM (Fachgruppenpunktwert) über die KV/KZV abgerechnet worden wäre, abzüglich des gesetzlichen Eigenanteils, der Praxisgebühr und eines Abschlages für die nicht vollzogene Wirtschaftlichkeitsprüfung gem. § 12 SGB V.

Analog erfolgt die Erstattung eines Privatrezepts nach den gültigen Verordnungsrichtlinien. Eine Prüfung gemäß § 84 SGB V in Verbindung mit § 106 SGB V findet nicht statt. Die Verordnungen finden keinen Eingang in die Individuellen Richtgrößen.

Wie erfolgt die Erstattung?

Der Erstattungsbetrag wird kostenfrei auf das Konto des Versicherten überwiesen.

Welchen Vorteil hat das Kostenerstattungsverfahren?

1. Kostenerstattung Nutzer lassen sich privat behandeln!
2. Es werden die gesamten Liquidationsregeln der GOÄ /GOZ angewandt!
3. Medikamentenverordnung auf Privatrezepten!
4. Keine Regressandrohung nach §106 SGB V!
5. Kein Einzug der Praxisgebühr!
6. Kein Einlesen der Chipkarte!
7. Keine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 12 SGB V am Patienten!

Welchen Nachteil hat das Kostenerstattungsverfahren?

Ihr Patient hat bestimmte Erwartungshaltungen an eine Behandlung. Das beginnt mit der Terminvereinbarung und endet mit der Behandlungsqualität. Das Bessere war schon immer der Feind des Guten.

Was können wir für Sie tun ?

Wir zeigen Ihnen die Funktionsweise der Kostenerstattung.

Wir zeigen Ihnen welcher Patient ist der potentielle Nutzer und welcher nicht.

Wir zeigen Ihnen wie man den Patienten objektiv informiert, ohne ideologische Zwänge der Institutionen zu provozieren.